肿瘤中心周强意大利学习报告

——2018年7月21日～10月16日，那不勒斯第四期

遂宁市中心医院肿瘤中心　周强

　　在医院领导的大力支持下，我有幸参加了2018年第四期赴意大利那不勒斯医护研修项目，拟完成为期三个月的研修学习任务。经过前期的准备，怀着激动与期待的心情，终于等来了出行的这一天。7月20日下午3时，在国际应急管理学会医学委员会（TEMC）及北京华通国康公益基金会（BHGF）吴雨桐老师的主持下，行前会在北京外国专家大厦顺利召开。BHGF理事长陈冉女士出席会议并致辞，来自国内9省1市的35名医护人员在会上一一作了自我介绍，本次研修团团长山西省肿瘤医院的刘海义主任以及我们6位组长分别代表团、组作了表态发言。会后，陈冉理事长为每一位学员佩戴徽章，并合影留念。
　　我们于北京时间2018年7月21日中午12:35由首都机场出发，经过11个多小时的旅程，到达德国慕尼黑机场，再经此转机，于当地时间7月21日23:45到达意大利那不勒斯机场。随后，在当地医院安排的6位地接的带领下，我们6组35人被分别带往医院安排的相应的宿舍，从此开始了3个月的意大利研修之旅。
　　在3个月的日子里，我和来自全国各地其他医院的34名同仁，在意大利那不勒斯国家肿瘤中心度过了美好而难忘的时光。在这里，我们学习了解了意大利先进的医疗保障体系，以及先进的专业技术，让我们开阔了眼界、增长了见识，也收获了友谊。下面，我就这3个月的研修作一汇报。
　　一、意大利那不勒斯国家肿瘤中心简介
　　那不勒斯是意大利仅次于米兰和罗马的第三大都会区，著名的港口城市，也是意大利南部的第一大城市，坎帕尼亚大区以及那不勒斯省的首府。作为地中海最著名的风景胜地之一，那不勒斯有着优美的自然风光、地中海灿烂的阳光、清爽的空气以及众多的名胜古迹。在这里，人们可以欣赏到那不勒斯湾风景如画的迷人景色，也能隔着那不勒斯湾远眺维苏威火山 (Vesuvius)，感受欧洲文明发源地庞贝（Pompeii）的魅力，沿着古朴的步行街体会那不勒斯王朝曾经的繁荣。
　　那不勒斯国家肿瘤中心简称Pascale（IRRCS），位于意大利南部帕米尼亚地区的那不勒斯，1933年由参议员乔瓦尼·帕斯卡莱（G. Pascale）创立，它不仅是一家肿瘤专科医院，也是意大利全国和坎帕尼亚大区肿瘤研究网络的前沿参照中心，是一所兼具肿瘤学临床诊疗及科研属性的机构。

医院全景　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医院大楼前留影

全团学员合影

　　Pascale主要包括医疗和科学研究两部分，下设行政管理部门、公共卫生管理部门以及科学管理部门，涵盖心脏、胸、腹、头颈、乳腺、皮肤、血液、泌尿生殖、儿科肿瘤等多个肿瘤学领域，共计290张床位。临床科室按一级学科设置为：1．胸部肿瘤，包括肺部和乳腺，每一个科室又分为肿瘤外科和肿瘤内科。2．腹部肿瘤，分为结直肠外科、其他腹部肿瘤外科（食管胃，胰腺，肝脏，小肠）、消化肿瘤内科。3．泌尿妇科肿瘤，分妇科肿瘤、泌尿系肿瘤，以及泌尿妇科肿瘤内科。4．头颈部肿瘤，分头部肿瘤外科、甲状腺肿瘤外科、肉瘤和骨肿瘤外科，以及头颈部肿瘤内科。另外，还有血液肿瘤、黑色素瘤。Pascale以临床研究为特色，具有多种世界前沿的临床药物研究，除常规治疗方案外，还能为肿瘤患者的临床诊治提供更加完整先进的治疗策略，以提高患者生活质量，延长生存时间。意大利全国有7家肿瘤中心，共同组成国家的一个专门的肿瘤网络，每一个肿瘤中心都拥有自己的侧重方向，其中，那不勒斯国家肿瘤中心擅长的是黑色素瘤和结直肠肿瘤的诊治，首都罗马的肿瘤中心擅长的是泌尿系妇科肿瘤的诊治，等等。
　　二、意大利的医疗及医保体系概况
　　2014年，Bloomberg发布的国家医疗服务系统排名中，意大利国家医疗服务效率位居全球第3位。总体上，意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局三部分组成。医疗经费来自国家高税收，由中央政府下拨至各大区政府，大区政府则根据自己辖区内的人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配拨付医疗经费，如有缺口，各大区政府可以自行补助。各大区政府在国家制定的国民基本医疗标准的基础上，可结合自身的经济运作情况用额外的财政资源来对国民基本医疗标准进行补充，但不允许删减。
　　在意大利，居民可根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点；所以，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着激烈竞争。如果医院服务质量好，医疗技术水平高，前来就诊的病人就多，也就会有更多的政府资金流入，从而有利于医院的进一步发展。另一方面，尽管医院之间存在竞争，但在意大利医疗资源的管理是高度统一的，各个医疗机构之间能够共享医疗资源并互相协作，患者所有的化验、检查结果在各级医院之间均被承认。这使得医疗资源的配置比较合理，避免了医疗资源浪费。
　　尽管意大利实行全民免费医疗制度，但近年来随着意大利国民经济发展趋缓，政府的经济压力日趋增大，因而也对医疗资金的合理使用加强了管理，以避免收支失衡。意大利国家政府每年根据各大区的实际情况分配额定的医疗资金，各大区再分配给各家医疗机构，这与我国目前采取的医保总额控制及其相应的分配制度有些类似。为了合理管理公共医疗费用支出，住院患者均按照疾病诊断相关分组（DRGs）模式结算费用。从国家到地方各级医疗机构均设有DRG办公室，其职能是对医生录入的信息进行抽查核对，以减少或避免差错发生，这在一定程度上也体现了医院的管理水平。工作中，医生需要对所有住院患者正确录入主要诊断、次要诊断、主要治疗措施及其他治疗措施等信息，系统则根据这些信息自动生成DRGs，而每个DRG都有明确的住院费用、住院天数、超天住院费用补偿方法等标准及细则，这样也就规范了各病种的诊疗秩序和费用。同时，为进行成本控制，各医疗机构也对疾病的临床路径有着严格的费用设定。之所以加强这方面的管理，是因为如果某医疗机构的某项医疗服务费用持续超标，则超出的费用将由医疗机构自理，甚至政府也可能因此取消该机构的该项医疗服务，转而由其他医疗机构代替。这样的制度给各大区之间引入了良性竞争，促进了各大区医疗的良性发展。
　　三、分级诊疗制度
　　意大利的卫生系统框架由社区医疗系统和医院医疗系统两大部分组成。社区医疗服务由全科医生承担，全科医生又称为家庭医生，其日常工作是提供卫生健康咨询、组织预防医学教育、诊治各科常见疾病，对各种大病（如早期癌症）进行检查、提早发现并联系预约专科医生，紧急诊断并处理各种急症（比如心肌梗死的院前处理），以及在疾病后期恢复阶段的医疗护理等。而患者看病的程序则大致为：通过诊所秘书提前预约，并在家庭医生诊所这里进行相关的检查，然后家庭医生根据各项检查结果再判定是否需要进一步转诊至综合医院，如需进一步诊治，家庭医生会联系预约专科医生，或向其开具检查申请，患者凭此申请单直接去医院检查，待检查结果出来后再找专科医生。而在医院，除了急诊外，所有的门诊、检查、住院及手术均需要提前预约，这种预约制度使得就诊秩序井然有序。这样既简化了就诊程序，又提高了工作效率，同时，也使社区医疗与医院医疗真正地紧密联系起来。
　　四、医生培养体制
　　在意大利，医生属国家公务员，地位较高，但入行门槛也比较高，这可从医生的培养体制看出来。通常，意大利的高中毕业生不需高考就可以直接入读大学，但医学及建筑、艺术等少数几个专业则需要全国统一入学考试，而且保持较高的淘汰率。临床医学分为本科以及研究生阶段，本科阶段统一学制为6年，毕业后进入研究生阶段，然后根据成绩以及学生意愿分成全科医生及专科医生学习。全科医生学制为3年，专科医生则为5年，经过一系列的考核获取相关资格，然后与医疗机构签署聘用协议，才能从事临床相应专科工作。
　　五、医院人文与医患关系
　　在医院，医护人员非常重视患者的隐私权。无论是重症病房还是普通病房，每个床位都有隔离病人的帘子，以充分保护患者的隐私。未经患者或医生许可，是绝对不允许对其拍照，包括病历等带有患者信息的资料。另外，医院大都设置了满足患者宗教信仰的祷告室，供病人或家属祈祷以寻求内心安宁、精神寄托和心灵慰籍，并有诸如修女的志愿者，她们也能在一定程度上减轻患者的焦虑和恐惧，缓解患者病情，所有这些都极大地体现了医院对患者的人文关怀。

舒适的家属等候区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　祷告室

　　在意大利，公益化的医疗体系使医疗行为摆脱了各种复杂利益的牵扯，变得更为纯粹和规范，清晰的临床路径执行模式极大地降低了患者对医疗的质疑，患者不需承担高额的医疗费用也使患者对医疗的满意度大幅提升，规范、顺畅的医患沟通渠道避免了医患双方的直接冲突，所有这些因素营造了比较和谐的医患关系，相信这种和谐的医患关系也是建立在彼此信任的基础之上的。当然，在意大利也不是没有医疗纠纷，但当有纠纷时，患者也都往往比较理性，会通过专门的渠道反映或投诉，也可能有志愿者提供免费的法律援助。因而，在意大利少有医务人员被打骂的现象，而彼此更像朋友一样。
　　无论在门诊还是在病房，医生在询问病史、做检查的时候，始终面带微笑，耐心地与患者进行交流。患者按预约时间先后候诊，候诊时不会有任何的不满与催促，因而门诊、病房都比较安静并井然有序。病房里，医生在查房前常常会给病人一个拥抱，有时也开几句玩笑，使原本很紧张的病人放松下来，也使诊疗过程更为顺利。有些老病人和医生见面时会很热情的打招呼“Ciao”（意大利语“你好”），彼此握手，甚至行贴面礼；就诊结束后，患者和家属会十分恭敬地道声“grazie”（“谢谢”）。
　　六、基础与临床讲座
　　院方根据我们大家不同的专业每周二至周四下午安排了专业授课，讲座包括了各系统肿瘤从基础到临床的专业知识，临床诊疗比如肿瘤的手术（包括机器人手术）、化疗、放疗以及近年来比较热门的肿瘤免疫治疗，也重点为我们讲解了肿瘤最新的前沿研究。授课的专家们大都经验丰富，统一采用英文PPT，所讲的学术内容丰富精彩，他们尽可能地进行英文讲解，如果有不懂的或不清楚的地方可以随时提问，其认真态度和敬业精神令人钦佩。当然，由于英语并非他们的母语，部分教授的英语并不标准，但为了让我们适应、听懂，他们在讲课过程中会特意放慢语速，并用手势比划，以使我们能够理解。授课后，教授们也常常与大家进行学术讨论与交流，这使得大家对所学的内容更加记忆深刻，从而达到更好的授课的效果。

讲座后与教授合影留念　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　参加学术活动

　　七、放疗中心
　　医院安排的科室参观学习与课程授课是交叉进行的，通常，大家上午到各自相关的专业科室观摩学习，下午进行理论课学习或参加MDT或学术会议。我们7位从事肿瘤放疗专业的学员在院方的安排下，到放疗中心的各个科室进行了轮转，院方为我们每位学员都安排了一位导师指导。

导师Ravo教授　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　放疗中心主任Muto教授

　　放疗中心没有病床，我们先后在CT模拟定位室、计划室、治疗室进行了观摩，熟悉了他们整个的放射治疗流程，并就一些问题或疑惑向各位老师们进行了咨询、请教，老师们大都非常耐心地为我们答疑解惑。由于部分工作人员不会英语，语言交流存在一些障碍，因而有时会出现比较有趣的一种沟通交流方式，我们彼此用手机google translate软件进行翻译，然后将翻译成的意大利文或中文让对方看，对方看后又通过翻译器将自己的答复或提问表达给提问者。尽管这种翻译有时候也不一定准确，但基本上大意还是清楚的，再配合手势，大家也能理解，从而使我们能够完成彼此的讨论与交流。尽管出国研修的学员们在国内大都是在本专业领域内有一定资历的，但在这里，大家仍然表现出了浓厚的学习兴趣与求知欲望。同时，在这一问一答中，我们也看到了意方工作人员对学员所表现出的热情与耐心。

通过手机Google Translate进行交流　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　与放疗技术员合影

　　“工欲善其事，必先利其器”。Pascale医院的放疗中心设备相当先进，总计有4台放疗设备，包括3台具备开展图像引导调强放疗（IGRT）的加速器，以及专门用于大分割立体定向消融治疗的射波刀（cyberknife），其中的1台加速器为含有软组织超声成像放射治疗图像引导系统（Clarity，针对前列腺癌的放疗）的医科达Versa HD，该设备还能开展立体定向放射治疗（SBRT）。软件方面，采用的是monaco放疗计划系统以及先进的放疗信息化管理系统。这些先进的硬件及软件设备的使用，使得放疗工作的效率更高、疗效更好，也有利于临床科研的开展。

医科达Versa HD　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　射波刀（cyberknife）

　　当然，除了开展精准放疗所必需的先进的硬件软件外，放疗医生、物理师、技术员等相关人员的技术水平及责任心也极为重要。通常，CT定位阶段都需要放疗医生与技术员共同参与实施，有时为了保证进行精确的CT定位扫描，需要重复多次摆位。如前列腺癌采用大分割放疗时需特别注意直肠尤其是直肠前壁的保护，这要求直肠内不能有积气，一例老年前列腺癌患者虽经连续两天灌肠仍有积气，CT扫描前护理人员再次进行直肠排气后仍不满意，最终，由于未能达到标准而放弃采用大分割放疗转而实施常规放疗。在这里，每日治疗的患者数量相对国内比较少，4台放疗设备每日大约有140～150例患者接受放疗（2018年1月～9月，总计有1482例放疗患者），技术人员在每次放疗前，均会非常认真、耐心地对患者进行精确摆位，以确保精准放疗的实施。
　　在放疗准备过程中，就放疗前的体位固定、CT定位扫描、放疗计划制定以及计划的实施而言，其流程与国内无异，但在具体实施上还是有一些差异。比如患者体表放疗标记点的标记方式就与国内不同，在欧洲国家，他们采用纹身标记的方法，只在体表留下4个点（矢状位上是2个点，这样更利于精确摆位），而在国内，常常是在体表用明显的标记线标记3个点，且需要经常用笔标记以免标记线脱落，而他们那样做可以使得标记更持久且不影响患者美观，从这一细节可以看出他们的用心，值得借鉴。再比如，除了头颈部肿瘤的放疗使用热塑膜以外，胸、腹、盆部肿瘤的放疗都没有使用国内的热塑体膜，但是胸部肿瘤放疗患者（包括乳腺癌、肺癌、食管癌等）使用了乳腺托架，而腹、盆部肿瘤患者使用了体架或脚架，这样的话，患者会感到身体很放松，有良好的舒适度，也不易出现体位移动，从而能够达到我们使用热塑体膜想要达到固定体位的目的，同时也减少了体膜耗材的使用，降低了医疗成本。不仅如此，国内一次性使用的头颈热塑膜，他们也会重复使用五、六次（当然，这点可能不符合院感要求），可见，他们的成本意识是比较强的。

　　八、日间化疗病房
　　 Pascale医院在门诊二楼设置了日间化疗病房，共十间，每间有四张输液椅。经向病房负责人了解，每周一至周五进行日间化疗输液。因为是分级诊疗并有预约，和住院病房一样，这里的病人也不算多，最多时一天大约有80人输液。输液的流程是，门诊医生开出处方，电子处方传至药房，由工作人员将药物及液体送至静配中心，静配中心将化疗药物配制好以后，再由工作人员将配好的液体送至日间病房，然后护理人员为患者输上液。值得一提的是，这里的静配中心只针对化疗药物进行配制，并有非常好的保障工作人员避免直接接触化疗药物的措施，以减轻对员工的身体危害。
　　九、团队协作与临床研究
　　Paolo A. Ascierto教授是全球黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗领域独领风骚的大教授，他就职于Pascale这家医院，其带领的团队包括了肿瘤内科医师、皮肤科医师、科研人员、负责数据统计分析的研究合作者（统计方面的专业人士）、研究护士以及办公室秘书，他们与外科、放疗科、重症监护科等相关科室有着良好的协作关系，充分体现了以病人为中心的多学科个体化治疗；同时，在他的带领下，他们团队开展了令人瞩目的创新性研究。今年3月份，他以共同第一作者身份在《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）发表的一项关于黑色素瘤靶向药物治疗的3期临床研究，就是他们团队与瑞士、德国、希腊、西班牙、匈牙利6国的同行协作进行临床研究的结果。由于这一临床研究结果的发表，美国FDA于今年6月27日批准了靶向药物组合Encorafenib和binimetinib用于治疗由BRAF突变引起的不可切除或转移性黑色素瘤，很多黑色素瘤患者因为使用这一方案而长期生存。因此，这项研究被认为在黑色素瘤的治疗历史上具有里程碑意义。

Paolo A. Ascierto教授发表在Lancet Oncol上的文章

　　团队协作在Pascale医院的临床诊疗中也有着很好的体现。研修期间，我和其他学员们多次参与了他们的MDT讨论。他们在对每一位肿瘤患者进行治疗之前，一定会根据患者的具体病情，请肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等相关科室进行MDT讨论，从而为患者制定一个最为恰当的治疗方案，真正体现了以患者为中心的理念。正因为有很好的团队协作精神，同时，由于他们的病人量较国内少，让他们有更多的时间、精力去从事临床科研工作，因而，他们的科研能力处于世界先进水平，也在国际知名期刊上发表了一系列高质量的科研论文。

消化肿瘤科的MDT讨论　　　　　　　　　　　　　　　　胸部肿瘤科的MDT讨论

　　十、肿瘤病人的筛查、随访
　　在意大利，肿瘤的早期诊断率非常高，这得益于他们的肿瘤早期筛查。意大利的乳腺癌发病率较高，对于40岁以上的女性，她们每年会接受一次乳腺钼靶检查，从而能够及早发现并诊断出早期乳腺癌患者，其治疗效果当然比晚期好得多，而医疗费用也有明显的下降。除筛查以外，意大利的医生在患者治疗后的随访方面做得也非常好，当然，这得益于意大利医疗系统非常好的信息化建设。在意大利，病历系统全国通用，患者的病史、检查结果、诊治经过都可以通过全国的医疗网络到达主管医生手里。这既有利于患者的后续诊治，也有利于患者治疗后医生对其进行定期随访。病人也会按照医生的要求按时去检查，如果病人没有按时预约检查，则会有专门的护士给该患者打电话督促其随访。也正是基于有好的医学随访系统，使得病历资料的提取、利用更便利，临床科研的开展也更方便。
　　十一、劳逸结合，享受闲暇时间
　　在意大利，专科医生的上班时间通常为每周32小时。同时，除了国家的法定节假日外，专科医生还享受每年32天的带薪休假。他们大都会带着家人出去旅行，放松心情，享受生活。在他们看来，会生活，也才会工作，工作需要劳逸结合，要讲究工作效率。而在工作时间之内，每天各个科室的工作人员均有自己的coffee time（咖啡时间）。通常，上午10点半左右放疗中心的各位工作人员会暂停一下工作，到医院门口的小卖部去喝杯咖啡，吃些甜点。这时候，在定位室及治疗室外的患者也会安静地等待，不会喧闹、抱怨。当然，因为采取预约制，等待的患者并不多。
　　最后，值得一提的是，在这3个月的研修期间，也恰逢我们的中秋及国庆佳节。真是“每逢佳节倍思亲”，全团同事们身在国外，更加思念亲人、想念祖国，也深深体会到祖国在一天天强大、人民在一天天富裕，大家高呼祖国万岁，齐声祝福我们的祖国更加繁荣、昌盛！

庆祝中秋、国庆佳节

　　总之，在这3个月的时间里，我们向意大利的同行、老师们学习，与他们交流，了解了西方的医疗体制，见识了很多先进的临床、科研、管理理念，这将使我终生受益。回国后我将尽我所能，为科室和医院的发展作出自己应有的努力与贡献。
　　结束之际，衷心感谢TEMC & BHGF为我们提供了这样一个国际交流、学习的平台和机会，让我们开阔了眼界；感谢陈冉理事长、吴雨桐老师、孙大会老师对团队管理的指导、支持和帮助；感谢四川省卫计委对本次出国研修项目的大力支持；特别感谢医院领导给予我这次学习交流的机会，感谢科室同事的理解和大力支持，也特别感谢出国前为我办理出国签证手续的何玉霞主任；感谢意大利Pascale医院的悉心安排，为我们提供了良好的学习和生活环境，感谢Diana dalterio女士对我们学习、生活的照顾与帮助，感谢导师Ravo教授以及其他老师给予我无私的指导和帮助；感谢一路同行来自祖国五湖四海的全团同事们的陪伴，大家彼此交流，互帮互助，令我终生难忘；最后，感谢我的家人对我的理解、支持与默默付出！