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发布时间:2008-07-25 09:17:02 点击数: 更新时间:2008-07-25
了解心脏病


  一.先心病
  A.先天性心脏病应及早就医和根治
  先天性心脏病(以下简称先心病)是在胎儿时心脏发育异常所形成的畸形,占出生人口的百分之一,其中一部分须要外科治疗。如发现婴儿口唇、鼻尖、耳垂、手指(脚趾)等部位出现紫绀,最初常于哭闹时出现,严重时可出现全身发绀,青紫,呼吸困难以及心脏杂音,或气短、喜出长气、容易感冒,并且易诱发肺炎,等,应及早前往专科门诊检查以及询问治疗方法。
  先心病早治和根治是必须的,原因是:
  (1)早期死亡率高。大部复杂先心病,多于生后头几个月因缺氧及代谢性酸中毒而死亡,或死于心衰及反复肺部感染。
  (2)肺血管和心脏继发性病变,后果严重。早期手术其心脏病变不重,这样不仅减少手术难度,而且术后心脏功能恢复良好。
  (3)心内科诊断技术、外科手术技术日益完善。有能力在婴幼儿甚至新生儿进行矫正手术。
  B.先天性心脏病手术治疗时机
先心病外科治疗不仅有一定的适应症,还要注意掌握手术时机,近来主张在学龄前(3—6岁)手术,这样可不影响儿童学习,对患儿的心理和生理的成长带来的影响也较小。如因病变严重,不允许等待,可提前手术,但死亡率较高。
如果错过了最佳手术时期,患儿可能遗留不同程度的其它器官损害,尤其是肺动脉血管的损害,如肺动脉高压,严重的可能丧失手术机会。若在2岁以内,一些患儿可先作姑息性手术,待以后再作矫治手术。年龄过大,特别是30岁以上患者,因长期心脏负荷过重,较易造成器官不可逆的损害,此时手术危险性相应增大,术后多不能完全恢复正常。
先心病成年期矫治因并发症较多,身体康复慢,死亡率高,不如在儿童期矫治有利。手术时机由专科医生决定。
  C.心脏手术前应做哪些检查
  心脏术前要进行系统的检查,以明确诊断、选择手术适应证、判断手术效果。通常有以下几种:
  (1)普通X线检查。X线检查可显示心脏及各房室、大血管的大小、形态、位置的变化及心脏、肺血的多少,为诊断提供重要征象的线索。
  (2)心电图检查。不同类型的心脏病,心电图有不同的变化。在诊断上有着重要的辅助意义。
  (3)超声心动图检查。探测心脏各腔厚度及其活动情况和大血管的大小及相互联系,有助于临床诊断疗效分析。
  (4)多普勒超声诊断技术。是最新的多普勒超声诊断技术。临床主要用于诊断瓣膜关闭不全、心内分流、心脏功能和研究生理及病理状态下的血液动力学。
  (5)心血管造影检查。心血管造影是一种有创的诊断学技术。造影的目的是提供确切的形态学诊断,为外科手术治疗提供解剖和循环功能的诊断,有利于手术。
  (6)心导管检查。心导管检查是将一根塑料导管,由周围血管送到心脏和大血管的指定部分,分析各项参数而进行诊断的一种重要的检查方法。是诊断复杂畸形常用的方法。
  (7)其它:血生化检查等。
  上面介绍的检查技术不是每个心脏病人都要做的,通常要根据临床需要由医生确定检查项目。病人应积极配合,以便及早明确诊断及时进行手术治疗。
  D.心脏手术前应做哪些准备
  心脏手术不仅技术复杂,危险性也很大,术前做好充分的准备对提高手术成功率,减少手术并发症,促进病人早日康复有至关重要的作用。心脏手术病人应配合医生和护士做好各项准备工作。
  (1)心理准备:学龄前病童,主要是怕痛;学龄儿童或成年人,是盼望手术心切,但又怕手术发生意外而产生恐惧,焦虑,表现为情绪紧张,坐卧不安。术前不良心理反映对手术预后有直接影响,因此,术前应与医护人员交流,学会配合治疗的方法。家属在术前给病人以支持和鼓励是十分必要的,使病人能在最佳的身心状态下接受手术。
  (2)术前一般准备:术前1日,医生会与家属进行交谈,说明术前诊断,手术方案,治疗方法,术中易出现的问题及预后情况,并解答您们提出的问题,争求您们对手术的意见,如同意手术,家属要在手术单上签字,并留下姓名及详细地址和电话号码以便联系。
  术前会由术者、体外循环灌注师及麻醉医生等一起,研究手术方案、操作步骤、术中可能发生的问题及抢救措施、术后监护要点等。术中和术后可能的意外有:麻醉意外、出血、心肺复苏困难、心律失常、机器故障、栓塞、传导束损伤、心功能障碍、呼吸衰竭、术后感染等,医护人员会尽全力加强防护,避免手术意外,提高手术成功率。
  (3)物品准备:手术前1日,家属应协助好生活用品如:面盆1个、毛巾1条、便盆1个、手纸等,手纸一般需要裁成小方块型为咯痰时用;另还须备大包手纸做基础护理用;婴幼儿要准备奶粉、奶瓶。以上物品准备好后,术日送入监护病房。贵重物品,如首饰、手表、现金等由家属保管。
  (4)患者术前常规准备:
  A.测体重:为术中、术后用药和呼吸机潮气量的调节提供依据。
  B.备  皮:目的是预防切口感染。术前1日按常规为病人剃毛、清洁皮肤。长期不能洗澡的病人,术前要擦身,但要注意保暖,防止感冒。
  C.过敏试验及注射抗生素:为预防感染,术后常规要用抗生素。注射抗生素和使用麻醉药前都要做过敏试验,过敏试验阳性者,要考虑改用其他药物。
  D.抽  血:心脏手术多数要给病人输血,输血前要抽血做交叉配血试验。
E灌  肠:为减轻术后腹胀,有时术前会清洁灌肠,术前12小时要禁食水。如是被安排在第二台手术者,可于术晨饮牛奶一份(八成饱)。
F服用镇静药:术前要有充足的睡眠,病人因紧张,恐惧不能入睡者,可要求服用镇静安眠药以保证次日手术顺利进行。
  (5)术前训练:病人术后须卧床,上呼吸机的病人不能说话,为满足病人的需要,减少术后并发症,促进康复,术前要对病人进行训练。
  A.深呼吸训练:心脏手术后一般采用腹式呼吸,病人将两手分别放于季肋部、上腹部、肩、臂及腹部放松,使胸廓下陷,用口逐渐深呼气,每天3次,每次做5~6遍。
  B.咯 痰训 练:有效咯痰可预防呼吸道并发症。尤其是对肺炎、肺不张有预防作用。可在深呼吸后,利用腹肌动作用力咳嗽,将痰排出。术后每小时要协助病人咳嗽数次。
  C .练习床上大小便:病人术后拔除导尿管后仍不能下床者,要在床上进行排尿。因此,术前1周应开始练习在床上排尿。成年病人床上排尿比较困难,病人可用手掌轻压腹部,增加腹压,以利排尿。
D戒  烟:吸烟对心脏手术后呼吸功能的恢复影响甚大,病人术前1月就应练习戒烟,通过转移注意力,消除烟具等手段立即戒掉吸烟习惯,术后恢复期也应继续戒烟。

  E.心脏手术病人转出监护室后家属注意事项
  减少探视和陪护人员,以免影响患者休息,且此时患者抵抗力弱,易被传播疾病,加重病情。
  避免局部组织长期受压,要定时翻身,骨隆突出部位给予按摩以促进血液循环,应做到勤翻身、勤按摩、每天擦洗全身,防止褥疮发生。
  协助患者翻身,拍背咳痰,必要时行气管内吸痰,防止肺炎及肺不张的发生。
  严格控制液体出入量,转至病房的患者均有静脉输液,请不要随意调整液滴速,若有不适及时通知护士,对一些病情特殊需记出入量的患者,请准确记录每次尿量和每次进食量,医生方可根据患者的尿量及时调整药物及补充入量,以控制总量平衡。
   
  F.心脏术后病人出院后注意事项
病人出院后只是外科治疗的结束,并不意味机体完全康复,因此,出院后应注意以下问题:
  (1)生活要有规律;先心病病人出院后身体比较虚弱,要注意休息,不要过多看电视、玩耍和工作,要保证足够的睡眠,要保持适宜的温度和湿度,家人及外人不要在病人居住的卧室吸烟。若无条件洗澡,可用温水擦洗,保持皮肤清洁。出院3个月内,不宜到公共场所活动,防止感染疾病。对于较重患者,家庭最好能备氧气袋、瓶,必要时使用。
  (2)注意饮食卫生:病人出院后要注意补充营养,一般没什么特殊禁忌,但应食用有营养、易消化的食品,如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。一般病人不必限制盐量,复杂畸形,心功能低下,术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入,成人每天控制在4~8克,小儿2~4克,并给予易消化的软食,如混饨、面条、稀饭等。
病人宜少食多餐,食量不可过饱,更不能暴食,以免加重心脏负担。饮食要新鲜、卫生,以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料,不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。
  (3)注意适当的活动:对于手术顺利,畸形矫正满意,术后恢复较快的病人,出院后一般不限制活动,心功能在I、II级者,可根据情况适当做些日常生活中力所能及的体力活动,活动量以不引起疲劳为度,开始以散步等温和运动为主。活动范围应先室内后室外。
大多数病人出院后如无病情变化,3个月后就可上学或上班,由轻工作逐渐过渡正常工作。如感到劳累或心慌气短应停止工作,继续休息。术前病人心功能在III级以上,心脏重度扩大,重症肺高压病人,心脏恢复正常或基本正常较长的时间,出院后不要急于活动,要注意休息,保持体力,随病情适当活动量,但不要感到疲劳,以免加重心脏负担。
  (4)出院后用药:简单的先天性心脏病人,术后恢复较好,心功能正常,一般不需要使用强心、利尿剂,复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的病人要根据畸形矫正情况,在医生指导下使用强心(地高辛)、利尿药或血管扩张药用3—6月,病人应按照医生的嘱咐用药,不可随意乱服,以免发生危险。
  (5)保持乐观情绪。定期到医院检查,起初每月复诊,后每3月复诊直至每年复诊。如有胸闷、下肢浮肿加重,需随时来院复诊。避免感冒咳嗽,以免加重心脏负担。风湿病心脏病的病人术后要防止咽部或扁桃体发炎,以免风湿病重新活动,降低手术效果。
  (6)某些常见问题:切口多在术后7—8天愈合,术后14天即可洗淋浴,避免受凉、搓擦伤口,浴后用消毒药水清洁伤口;若发现切口渗液、红肿需至医院就诊。而胸骨愈合需3月左右,要注意正确体姿,避免“鸡胸”发生。胸骨固定钢丝可不取出,但不能进行核磁检查,若有不适或心理因素,可于术后一年,在局麻下取出固定钢丝。先心病患儿术后多可以按国家计划免疫种植疫苗,具体情况请遵医嘱。学生半年内可免去体育课和劳动课;在考取大学时,可请医生开具证明,证明手术完成。
  G.如何判断您的心脏功能 
  心功能是指心脏通过舒缩活动为机体提供满意血液循环以维持生命的能力,通常分为四级。
  1级:偶有心慌气短症状,能从事体力活动。
  2级:能从事轻度体力活动和正常工作,但劳累后易心慌气短。
  3级:不能从事体力活动,生活尚可自理,但稍有活动即心慌气短。
  4级:处于严重心衰状态,不能正常生活,只能卧床休息。
  前2级者可休息、少量服用强心、利尿药后改善;后2级患者要去医院就诊,严格综合治疗。

  H.心力衰竭注意事项
  心力衰竭是指心脏不能泵出充分的血以满足身体的需要而引起的症状和体征。分左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭症状有呼吸困难、咳嗽、咯血、乏力、倦怠等;右心衰竭则表现为纳差、尿少、肝区胀痛、浮肿;左右心都受累的为全心衰竭,兼有两者症状。
  心力衰竭常因感染、体力负荷增加、食入的食盐过多、心律失常、妊娠、未按医嘱服药而加剧。
  注意事项:
  1. 轻度心力衰竭病人,限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床休息为主;心功能改善后,应适当下床  活动,以免下肢血栓形成和肺部感染。
  2. 减轻胃肠道负担,宜少量多餐,适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食,每日食盐不宜超过5克(1钱);忌食盐腌制食品及含盐炒货。
  3. 严禁烟、酒,不喝浓茶或咖啡。
  4. 严格按医嘱服药,不得随便改变药物的用法和用量,特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此,以免发生不良后果。
  5. 感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊。
  6. 育龄妇女要做好避孕工作。
  I.心脏手术病人出院后复查
  心脏手术病人出院时应保管好出院小结,在复查时应带出院小结和其它医院所做的各项检查结果,如心电图、X光胸片、化验检查等为参考。也可利用电话或信函方式与医院联系。
  通信内容为:目前的活动量如何(如能上几层楼,能行走几里路等);能从事什么样的工作和体力活动;平时有什么症状或不舒服;饮食情况如何;每日尿量多少;最近是否去医院检查过,如有请将检查结果随信告知;目前还在吃什么药,用量和服用方法如何;还有什么其他特殊不适需要医院解答和协助。
  心脏手术后病人遇有下述情况应就医复查。
  (1)身体任何部位的感染时。
  (2)不明原因的发热时。
  (3)有明显心慌气短,并出现浮肿时。
  (4)咯泡沫血痰时。
  (5)有皮下出血,血尿等出血倾向时。
  (6)巩膜及周身皮肤出现黄染时。
  (7)发生新的心律不齐时。
  (8)突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发绀、苍白现象发生时。
二.瓣膜病:
  A.为什么要置换人工心脏辨膜
  人的心脏有四个瓣膜,即三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及主动脉,它们起着单向活门的作用,保证血液在心脏内按一个固定的方向流动。正常的心瓣膜由于受到风湿或细菌的侵犯,造成严重破坏、变形、增厚和粘连,或者由于外伤或先天性原因使瓣膜狭窄和关闭不全,就会影响血液的正常运行,进而影响心脏功能,产生一系列临床症状。应用外科手术的方法,将病变的瓣膜切除,替换上人造的瓣膜,就可以恢复正常的生理功能,解除或改善临床症状。这种手术就叫做“瓣膜置换手术”。全世界每年都有成千上万个病人由于接受了这种手术而获得新生,临床效果是肯定的,它不仅改善了心脏的功能,还能部份或全部恢复劳动能力,延长寿命。
  B.人工辨膜类型有哪些
  在我国,常见换瓣的是风湿性心脏病的瓣膜病变。
  人工瓣膜目前分两大类:机械瓣、生物瓣。两类人工瓣膜各有其优缺点。
  (1)机械瓣:由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架,装上活动灵便的热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点,更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号,但基本功能是相同的,实践证明,瓣膜工作80年后才见到轻度磨痕。但它唯一不足之处是装在体内容易产生凝血,因此需要终生抗凝治疗,且一旦失灵或卡瓣,病情较危急。
  (2)生物瓣:由合金不锈钢或高级塑料制成瓣架,其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜(如牛心包、人或狸的主动脉瓣等)作为瓣膜。它柔韧,开闭灵活,近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝,只需作短期抗凝(3—6月),但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣,平均工作寿命十年左右,一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化,衰变或穿孔,从而需要再次换瓣。一般:老年患者(>60岁),需生育子女的妇女,有抗凝禁忌症(胃溃疡、出血倾向)者,无法定期进行血凝检查者,选用生物瓣。
  采用哪种类型的人工瓣膜,须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。
  C.换辨术后早期的自我保健
  术后3个月内算作“术后早期”,这是恢复手术创伤,稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后3个月内,病人应充分休息,有规律地安排作息时间,不宜过劳,过度兴奋和参加社会活动;防止感冒,如感冒,应立即用药治疗;适当且逐步增加活动,并做到量力而行,感觉心慌气短时立即休息,并减少活动量;在饮食上应注意增加营养,多吃些水果、补品、切忌暴饮暴食和酗酒,控制过咸食品,注意饮食卫生;根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品,如抗凝剂、强心利尿药及钾盐等。服药期间要留意自己的尿量变化,有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。
  术后3个月到医院复查,若恢复顺利,身体能够胜任轻工作,循序渐进地增加工作量,以无心慌气短为度,再过2-3个月。就可以恢复全日轻工作,然后逐步地试探着向正常工作过渡,切不可一时高兴,猛然突增工作负荷量,造成心功能损害。
  D.抗凝治疗的规律
    心脏内安装了机械瓣以后,必须终生抗凝,否则会因瓣膜及其附近发生血液凝固,既影响瓣膜的启闭功能,又可引起身体重要脏器的栓塞。所以,瓣膜替换手术后需服用某种抗凝药,降低血液凝固性,不致发生栓塞。然而如抗凝药使用不当或过量,容易引起出血倾向,有一定危险。因此术后服用抗凝药是一个长期而又细致的任务,但只要摸清药物用量和规律,掌握观察方法,自然而然地变成日常生活中的一部分,也就不成为负担了。
  (1)抗凝治疗常规:机械瓣替换术后第1天开始应用抗凝药。用药品种及用药方法均由医生选择和调整,病人只需遵照医嘱密切配合就可以了。出院时,医生会明确指示应服的药物和药量。目前常用的口服抗凝药为华法令。出院后可按医嘱服用维持量,通常华法令为2-5毫克,每日服用1次,安排固定时间服用,形成习惯就不会遗忘。
  (2)用药量的监测与调整:出院之初应当1—2周进行一次血凝检查,连续1个月凝血酶原时间或活动稳定在满意范围内,可延长复查凝血酶原时间,3—4周1次,此后不能少于1个月检查1次。
抗凝标准及药物调整
化验指标 标准范围 抗凝不足需增加药量 抗凝过量需减少药量 
凝血酶原时间(PT) 18——24秒 小于18秒 大于24秒 
凝血酶原活动度(PTA) 25%——35% 大于35% 小于25% 
国际比值(INR) 1.8——2.0 小于1.5 大于2.5 
每次调整药物可增减维持量的1/4,5—7天后复查,酌情调整剂量。
若有出血倾向应减1/2或暂停1天,再服半量3—5天复查。
  (3)影响抗凝效果的因素:
  A药物  有些药物直接或间接地影响凝血与抗凝作用,如阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、保泰松、广谱抗生素及长效磺胺、水扬酸钠等都有增加抗凝的作用。维生素K、苯巴比妥善、眠尔通、避孕药及激素类药物可以降低抗凝(促进凝血)作用,应尽量改用替代药物,如必须使用,就要勤查凝血酶原时间和活动度来酌情调整抗凝药量。
  B食物  一些食物中含有维生素K、如菠菜、白菜、菜花、碗豆以及猪肝等,食量过大就会降低抗凝药物的作用,食用后,应及时检查凝血酶原时间,活动度,以调整抗凝药剂量。
  C疾病  肝胆疾患和心力衰竭会使内生维生素K的制造与分泌减少,从而使抗凝药的作用增强,易致出血倾向,应根据凝血酶原时间及活动度酌情减少抗凝药量。
  (4)抗凝不当的表现及处理:
  A抗凝不足  长时间抗凝不足,容易在人工瓣膜及其附近产生血液凝集,形成血栓。当人工瓣膜启闭受到影响时,首先会出现心功能不全表现,心慌气短,乏力,活动受限等。留意听诊人工瓣膜的开闭声音会发生变化,不如以往清脆,感觉低钝,甚至不易听清,这时应及时到医院就诊检查。
  B抗凝过量  由于病人的恐惧心理,多数人服药(积累)过量,造成出血倾向。常见的有鼻衄、牙龈出血、皮下瘀血,结膜下出血、血尿、月经增多且时间延长、咯血、呕血及便血,有的表现为下肢疼痛或麻痹、萎缩,此为肌间出血征候,严重时还会发生颅内出血,引起昏迷,后果严重。遇有上述这些情况,可先停服抗凝药,对鼻腔,牙龈出血可直接堵塞压迫,同时速到医院处理,检查凝血酶原时间和活动度,以便恰当调整抗凝药量,如出血不止,应当注射维生素K1  2支(20mg),再经过观察与检查,确定治疗原则。对出血引起的严重并发症,应在停止抗凝药的同时,由专科医生处理,常能转危为安。如抗凝期间发生外伤,应视出血情况,采用常规止血方法,不一定减少抗凝药量,如止血不利或渗血不止时,应当减少或暂时停止用抗凝药。
  (5)替换生物瓣或人工瓣环的抗凝:生物瓣或人工瓣环替换后早期(3—6个月内)应进行抗凝治疗,凝血酶原时间延长1.5倍(18—20秒)即可。有时使用阿期匹林、潘生丁替代抗凝药。对有栓塞史,房颤或巨大左心房的病人,术后应正规抗凝治疗半年到1年。
  E.换辨病人手术、分娩时的特殊处理
  瓣膜替换术后抗凝期间,可能因外伤或其他疾病需要手术治疗,或育龄妇女面临分娩一关,也必须有一个正确的认识和处理。
  (1)抗凝与手术:作体表小手术,容易加压止血,如拔牙后进行很好的压迫,可以不停止抗凝。作胸腔穿刺,也不停药,但要密切观察有无出血征象,在进行深部的手术操作时,由于对创面不易压迫,容易流血不止,如刮宫、胸、腹腔手术和其他一些选择期手术,预先2—3天停抗凝药,术后36—48小时再重新抗凝治疗。遇到急诊(包括外伤)手术时,可以使用维生素K,立即终止抗凝状态,并以凝血酶原时间监视凝血情况,这些措施由医生确定,但病人必须向医务人员说明自己的抗凝情况。
  (2)分娩与抗凝:瓣膜替换的妇女最好避免怀孕,万一怀孕,妊娠期间抗凝药对胎儿有一定影响,尤其是头3个月,有条件可以住院,在医务人员监护下改用肝素抗凝,以后应用华法令。预产期前半个月应住进医院,用肝素抗凝,并由医生检查、用药和确定生产方式。产后3天如阴道流血不多,再酌情开始抗凝。
  (3)手术、分娩对心功能的维护:瓣膜替换后心功能理应得到改善,只偶有心慌气短,可以从事轻体力劳动和正常工作,是能够承受手术和妊娠、分娩的负担的。如只能生活自理,不能从事任何体力活动,稍活动即感心慌气短,说明心功能较差,没有多大代偿能力,应避免妊娠,如已怀孕应中止妊娠,否则损害心功能,事与愿违。
  小手术对心功能负担不大,勿须多虑。中等以上的急诊手术,或临近分娩时,心功能代偿不良,须在医院由专科医生严密监护慎重处理,争取平安地渡过手术或分娩。此外,在进行手术或分娩时要注意选择适当的麻醉方法力求麻醉平稳,尽量避免影响心肺功能。术中应仔细止血,术前,术中及术后均应使用抗生素,防止感染。
  F.常用强心、利尿药应注意
  对心功能差的换瓣病人,术后使用强心利尿药非常重要。临床常用的利尿剂一般分两种,即保钾利尿剂和排钾利尿剂,最常用的口服利尿剂是双氢克尿塞、呋噻苯氨氨酸、安体舒通、氨苯喋啶,前两种属于排钾利尿剂,服用时应根据情况口服氯化钾合剂(如补达秀、氯化钾缓释片、氯化钾口服液加兑橙汁等),饭后服用,减少对胃刺激;以免因排尿多而降低血钾浓度,后两种是保钾利尿剂,效果较好,服用时可不必再用氯化钾合剂,通常这两种药可混合使用。
常用的口服强心药是地高辛,在服用强心药时,要注意同时服用氯化钾合剂,因为使用强心利尿药的病人,可随尿量排出一部分体内的钾离子,正常血清钾离子浓度为3.5~4.5mEq/L,如果血钾过低,可引起严重的心律失常,恶心、呕吐、黄疸等洋地黄中毒症状,此外在使用洋地黄类强心药时还要注意禁用钙剂,以免加重洋地黄中毒。因此,在使用强心利尿剂期间,有条件者应监测电解质,防止血钾过低造成不良后果。
  G.换辨病人手术应注意
  (1)与医院保持密切联系:为了能让医院及时了解换瓣病人术后的恢复情况,帮助病人解答一些具体问题,病人出院后应与手术医院或当地有条件的医院保持联系,除术后3个月要回到手术医院进行全面复查,鉴定心功能状况外,还应定期与医院保持通讯联系。
  (2)严格控制感染:因为细菌一旦进入血液就容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落造成栓塞。全身无论那一部分发生炎症如疖肿、牙龈炎、感冒、外伤感染、肺炎、肾炎及胃肠炎等,都要及时就医,立刻使用抗菌素,及早控制。如果感染后虽经积极治疗,发热仍长期不退,并有食欲减退、周身皮肤出现散在出血点、肝脾肿大、心脏杂音有所改变时,则更须高度警惕心内膜炎的发生,即刻住院治疗。
  (3)注意心衰和心律失常的出现:当病人活动比往日受限,容易出现心慌气短,疲劳无力,甚至不能平卧时,说明心功能减退,如见到尿量减少,下肢浮肿,虽然服用强心利尿药仍不奏效,应立即到医院诊治。术后心律失常要区别对待,当病人感到心跳不整齐,脉膊不规律时,应及时休息并到附近医院做心电图检查,查明心律失常的类型,请医生给予对症治疗,一般来说房性期前收缩对心功能影响较小,充分休息和服用洋地黄药物可予控制。而室性期前收缩则应积极诊治,尽早控制。其他心律失常也应及时治疗控制为宜。如果手术前就有房颤,术后仍未消失,术后3个月,在心功能稳定情况下,可考虑纠正房颤,采用药物或电除颤。但这些处置都应住院由医生监护治疗,如果房颤较顽固,心功能较差或已纠颤1-2次未成功,或暂转为窦性心律后不久又回到房颤则不要再除颤,以免发生危险,此类病人重要的是改善心功能,增强活动能力,提高生活质量,便可达到基本目的。
  (4)正确对待心脏杂音:二尖瓣置换手术后有时在心尖部位仍可听到轻度舒张期杂音,在主动脉瓣置换手术后,主动脉瓣区仍可听到轻度收缩期杂音,这些杂音通常是正常现象,大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致,对血液动力学无影响,因此不必担忧。如果被置换的是机械瓣,有时可听到心跳时有金属碰撞声,这也是正常现象,不必介意。除此之外,如果您或你的医生还发现有基它杂音或术后早期无杂音,后来发现心脏有新的杂音产生,则应作进一步检查或与手术医院联系,以便分析其性质找出原因,决定诊治方针。
  (5)术后症状改善不满意或出现新症状怎么办:瓣膜置换手术一般能较明显的改善症状,其疗效是肯定的。但由于风湿性心脏瓣膜病是一个复杂病理过程,加上手术本身的创伤,因此,术后早期有时会有一些症状,这只要通过自己精心疗养和对症治疗后,症状是会逐渐减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素引起的症状并不是手术能够全部消除的,这就需要分清原因,分别对待,给予合理治疗。至于突然发生的新症状,应及时去医院检查,寻找原因,分清是否因心脏因素,给予对症治疗。瓣膜失灵是极少见的,但也要警惕,一旦证实的失灵,则应立即对症治疗并与医院联系,研究治疗方案。
  H.换辨病人复查时应请有关医院注意哪些问题
  (1)换瓣手术后病人复查的内容:
  A 了解病人的活动量,判定心功能级别。
  B 进行体格检查,重点是血压、心率、心律、心脏杂音、肝脏大小,浮肿情况。
  C 心脏X线检查,了解心脏大小,心胸比率,肺血情况,并与前次X线检查对比。
  D 心电图检查。
  E 超声心动图检查,了解人工瓣膜活动度。
  F 血常规化验检查,了解有无贫血、溶血、血尿等情况。
  G 决定是否继续进行抗凝治疗,并具体指导抗凝方法。
  H 调整强心利尿药物。
  I 查凝血酶原时间。
  (2)换瓣手术后病人发生感染性疾病时宜早期积极治疗。
  在短期间投以大量广谱抗生素或根据细菌培养结果选择最有效的抗生素等。及早控制感染,以防感染性的心内膜炎。在应用大量抗生素时,应注意防止继发霉菌感染,可适当应用抑制霉菌药物;
  (3)关于强心利尿药的应用:换瓣手术后早期常规服用洋地黄制剂(地高辛)和利尿剂、钾盐等,3个月后根据当时心功能情况而定,如果心功能在I—II级之间可以不用,若心功能在III级以上,则应继续服用,一般维持心率在70—100次/分之间,症状减轻,下肢不浮肿为宜。
  (4)人工瓣膜损坏或失灵的判断:
  A进行性心音及心脏杂音的变化。
  B进行性心功能恶化,内科控制无效。
  C内脏(如脑、肾、大小肠)及四肢栓塞的发生。
  D心内膜炎诊断确立。
  E溶血现象明显。
  F超声心动图探得人工瓣活动度变差。
  上述情况有2条以上同时存在,即应怀疑人工瓣失灵,须考虑是否再次手术置换新瓣。
  I.风湿性心脏病注意事项
  风湿性心脏病(简称风心病)是常见的一种心脏病,是风湿病变侵犯心脏的后果,表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全,患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见,也可以几个瓣膜同时受累,称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作,瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。早期可无症状,随时间的推移产生心脏增大、心率失常,一般经过10~15年逐步出现心力衰竭。因此对患风心病者应注意休息和在医师指导下治疗。有的病人应作手术治疗。
  注意事项:
  1. 注意休息,劳益结合,避免过重体力劳动。但在心功能允许情况下,可进行适量的轻体力活动或轻体力的工作。
  2. 预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如果发生感染可选用青霉素治疗。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。
  3. 心功能不全者应控制水分的摄入,饮食中适量限制钠盐,每日以10克(2钱)以下为宜,切忌食用盐腌制品。
  4. 服用利尿剂者应吃些水果如香蕉,橘子等。
  5. 房颤的病人不宜作剧烈活动。应定期门诊随访;在适当时期要考虑行外科手术治疗,何时进行,应由医生根据具体情况决定。
  6. 如需拔牙或作其他小手术,术前应采用抗生素预防感染。
三.冠心病:
  A.什么是冠心病?及其诊治
  冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。我国冠心病发病率正在逐渐上升,已成为严重影响劳动力和威协生命的主要疾病。患者一旦患有该病,不仅反复受到心绞痛的折磨,逐渐丧失工作能力,而且心理上更是经常处在对心肌梗塞的恐惧之中。
内科治疗虽有一定的效果,但伴随的各种限制常使患者的生活质量很差。目前,由于冠状血管造影和人工心肺机体外循环技术的不断改进,冠状动脉外科已广泛应用于临床。凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是最主要的适应症。此类病员,由于预后恶劣,应争取手术。
  冠脉搭桥术是采用病人自身大隐静脉或胸廓内动脉连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间,使足够的氧合血跨过狭窄部位直接流入狭窄远端冠状动脉,以供给缺血心肌,从而缓解症状,改善心脏功能。冠脉搭桥术是治疗冠心病的一种积极有效方法,可延长病人生命,改善患者的生活质量,搭桥病人,尤其是多支冠状动脉梗阻的重症病人,术后生存率明显高于单纯药物治疗,随着技术的发展,冠脉搭桥这种手术方法已变得日益安全、可靠。 
  B.冠心病有哪些危险因素?
  下列任何一个因素都可以增加您得冠心病的机会:
  吸烟 高血压 、高血压 糖尿病 、冠心病家族史 缺乏运动、肥胖 紧张等
  C.医生根据什么诊断冠心病?
  如果您有冠心病的症状,医生会首先为您做心电图检查,包括休息时及运动时(活动平板或蹋车试验)心电图(ECG),如有条件,还可能做超声心动图(UCG)及心脏同位素检查(ECT);如这些检查提示您的心脏供血不足,医生会建议您进一步做“冠状动脉造影”检查。
  .为什么要做冠状动脉造影?冠状动脉造影是怎样进行的?
  心电图、心电图运动试验、以及同位素心肌灌注扫描都是诊断冠心病的间接方法,有一定的局限性。有时,您的冠状动脉可能确实已经有狭窄,但心电图检查也许发现不了;即使心电图或同位素均提示有心肌缺血,也只能帮助医生下诊断,医生仍无法知道冠状动脉具体的病变部位、范围、程度等。只有在为您做了“冠状动脉造影”后,医生才能给您提供最准确的治疗意见。
  “冠状动脉造影”是心脏导管检查的一种,已经有几十年的历史。医生用一种特制的细管子(直径仅2-3毫米),从您的大腿根处的血管插入,将造影剂注射进您的冠状动脉,同时用X光照相机拍下您的冠状动脉形态的电影,医生将反复分析您的冠脉电影,判断有无狭窄及狭窄的程度,然后医生将告诉您最好的治疗方法。
  .冠心病有哪些治疗方法?
  冠心病的治疗方法有三种:药物治疗、内科介入治疗、外科搭桥手术或激光心肌打孔术。
内科药物治疗,包括应用抗血小板制剂如“阿司匹林、抵克力得”;硝酸盐制剂如“消心痛、硝酸甘油”等;b 受体阻滞剂如“心得安、美多心安、氨酰心安”等;钙拮抗剂如“心痛定、硫氮唑酮”等;必要时还要应用抗凝制剂如“肝素、华法令”等。
  如果冠状动脉狭窄程度较重,上述药物治疗并不能减轻狭窄程度,因而疗效往往有限,可以说,药物治疗并不能有效地防止心肌梗塞的发生。因此,在条件许可的情况下,任何一名冠心病患者都应该了解自己的病除了吃药外还有其他可能的治疗办法,这就是:“冠状动脉球囊扩张成形术”以及在此基础上的“冠状动脉支架植入术”、还有外科的“冠状动脉搭桥术(CABG)”、“激光心肌打孔术”。
  要知道您的冠心病是否可以做“冠状动脉球囊扩张成形术”以及在此基础上的“冠状动脉支架植入术”、或者“冠状动脉搭桥术(CABG)”,就必须先做冠状动脉造影检查。
  F.什么是冠状动脉搭桥术(CABG)?
  经过冠状动脉造影后,如果发现冠状动脉病变复杂(如多支病变、弥漫性病变、左主干病变等),不适合行PTCA术时,根据具体情况,医生会建议病人做外科冠状动脉搭桥手术。
  简单地讲,冠脉搭桥手术一般多是要从腿部取一根血管(大隐静脉)或其他地方血管,一头与主动脉根部接通,另一头与狭窄部位远端的冠状动脉接通,这样,血液就可以绕过狭窄处直接流到远端的冠状动脉内,从而改善心肌供血。搭桥的根数多少,取决于有几处狭窄。虽然搭桥手术属心脏外科大手术,需要在全身麻醉、开胸、体外循环状态下进行,手术创伤较大,术后恢复也相对较长,但它可以改善患者的生活质量,提高冠心病患者的生存率。
  G.冠心病是如何形成的?
  脂肪(胆固醇)可以在动脉壁内逐渐沉积,使得动脉管腔变窄甚至堵塞,造成流向心肌的血流减少;脂肪在动脉壁内沉积的过程叫“动脉粥样硬化”,由动脉粥样硬化引起的心脏病叫冠心病。粥样斑块的形成甚至从儿童时期就开始了。
  当斑块仅使冠状动脉管腔轻度狭窄时,可能在休息时并无自觉症状,或在活动量加大时出现胸闷、胸部压迫感。当血流明显减少时,心肌严重缺氧,严重的症状如胸痛(心绞痛)、心肌梗塞、或心跳不规则(心律失常)就可能发生。心肌梗塞是由于冠状动脉突然完全闭塞(在原来狭窄的基础上,粥样斑块表面破损,血栓形成,也可能同时有血管痉挛,血栓最终完全堵住血管)造成部分心肌坏死。因此,冠状动脉狭窄的程度越重、斑块表面越不完整、体内形成血栓的因素过强,就越容易得心肌梗塞。心肌梗塞是心血管疾病中最为严重的情况之一,对病人的生命、工作能力及生活质量造成极大的危害。
  .冠心病注意事项
  由于供应心脏营养的血管--冠状动脉发生粥样硬化病变,引起血管管腔狭窄甚至堵塞,导致心肌缺血、缺氧和影响心脏的功能,从而产生的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称为冠心病。主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭,可能猝死。心电图、心肌酶测定、冠状动脉造影能进一步明确诊断。控制血压、血脂、体重和戒烟能有效防止冠心病的发生和发展。病人应在医师指导下服用抗心绞痛和抑制血小板聚集的药物,必要时可作冠状动脉成形术和主动脉-冠状动脉旁路手术。
  注意事项:
  1. 少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏等。少吃肉,多吃鱼和豆制品,多吃蔬菜、水果。
  2. 节制饭量,控制体重。
  3. 限制食盐的摄入,每日以10克(2钱)以下为宜。
  4. 有高血压应长期服用降压药物,使血压保持在正常或较低水平。
  5. 不吸烟,节制饮酒。
  6. 生活要有规律,避免过度紧张和情绪波动。保持大便通畅、睡眠充足。
  7. 可做轻微的体育活动,如打太极拳、做广播操、散步等。
  8. 常备缓解心绞痛的药物,以便随时服用。若有持续疼痛或服药不能缓解,应立即到医院急诊。
  I.自我保健八条守则
 一、保持血压正常:如有高血压严格控制
  (一)成人每年测血压一次。
  正常值:收缩压100-140毫米
      舒张压70-90毫米
  (二)高血压诊断标准(经非同日两次核实)
  收缩压达140毫米及以上或舒张压达90毫米及以上。
  (三)早期高血压加强预防保健,要长期观察及加强保健。
  (四)高血压患者采用预防保健措施血压仍不恢复正常则需服降压药。用药要按医嘱,按时服药,不可遗忘:每月找有关医生复查,找出最佳降压药及服法,长期坚持,保持血压正常,不可自行停药。
  (五)老年高血压收缩压不可降得过低,要由医生指导用药。
  (六)年轻、血压特高且常波动,应进行详细检查,除外有特定原因的继发性高血压。
  (七)高血压是冠心病和脑卒中的重要发病因素,必须早发现、早治疗,长期控制,不要等闲视之。
 二、保持体重正常、预防肥胖超重
  (一)公式为:身高厘米数-105=体重公斤数。上下差不可超过10%,超过10%为偏胖,20%为肥胖。
  (二)肥胖是高血压、冠心病、脑卒中的重要发病因素,必须控制。
  (三)控制方法:食不过饱,不吃肥肉,少吃糖果零食。增加体育锻炼。逐渐减肥,保持不复发。
 三、保持血脂正常,预防动脉粥样硬化
  (一)血脂正常值(每100毫升血清含量)
  血脂名称   正常   高脂血症
  总胆固醇   200毫克以下  240毫克以上
  高密度脂蛋白胆固醇 45毫克以上  35毫克以下
  低密度脂蛋白胆固醇 130毫克以下  160毫克以上
   甘油三酯   200毫克以下   200毫克以上
  (二)降血脂方法:不吃肥肉及内脏,少吃糖,增强体育锻炼。无效时按医嘱服降脂药。
 四、一定要戒烟
  烟中的尼古丁收缩小动脉,促发高血压,烟中的一氧化碳,损伤动脉内膜细胞,加重血小板凝集,促发动脉粥样硬化及血栓形成,是心肌梗塞和脑血栓的发病因素。吸烟者更易患心脏骤停。
  戒烟方法:
  (1)本人认识了吸烟之害,才能决心戒烟;
  (2)亲友劝导监督;
  (3)到戒烟门诊领用戒烟药或贴膏。
 五、饮食讲科学
  按需进食(因年龄和体力活动强度而定),食不过饱。主食米面加杂糠。豆制品常吃。不吃肥肉,少用动物油,瘦肉鱼禽一日2-4两,少吃内脏,鸡蛋可一天一枚,牛奶或豆浆一杯。青菜水果多吃有益。
  食盐日摄入6克以下为好,北京人现日均食盐12克,减半为好(学习南方口示),酱油、咸菜都要少吃,用低钠高钾保健盐有益。
  含糖多的饮料少用,糖多能增加甘油三酯,是动脉粥样化的因素之一。
  酒可少饮,多饮有害,不饮为好,茶水是最佳饮料。
 六、体育锻炼经常化
  生命在于运动,多动有助心血管病预防保健。运动方式及时间安排,个人自定,最好天天有运动。中青年打球、跑步、游泳、爬山,老人散步、体操、打拳,病人、老人还可在床上卧位做体操及自我按摩。
  家务劳动、工作中体力劳动、骑车上班都不能代替体育锻炼。以坐位为主的职业人特别需要安排体育锻炼,胖人和高血压患者都要有适合本人的体育活动。病人要量力而为,不可超限。
 七、加强精神心理卫生,有适当的文化消遗活动
  长期精神紧张是高血压的重要发病因素,必须学会自我调节和松驰或搞些适合的消遗,琴棋书画音乐歌舞打球游泳都有益。偶有愁烦要自我排解,尽快消除心理损伤。保持心胸开朗,想得开,放得下。已有高血压、冠心病的人要注意避免突然的过度兴奋、悲伤、紧张或疲劳,以免发生脑出血或心脏骤停(猝死)。
 八、树立自我保健意识,终身坚持
治病靠医药,保健靠自己,心血管病的预防保健尤其如此。从青少年养成良好生活习惯,中年以后保持心血管系统正常运转,定期检查(45岁以前每两年检查一次,45岁以后每年检查一次),发现不利因素(血压偏高、超重肥胖,血脂升高,血糖偏高或有糖尿病,心电图有病象等等)及时按医生指导加强预防和治疗。
  早期血压高和动脉粥样化都是可以逆转的,不可失掉保健时机,人人都应做到未病早防,无病早查,有病早治。不可等待病到晚期才发现,治疗代价沉重而且难以根除。
  健康就是幸福,健康就是力量,健康是建功立业的基础,切勿等闲视之。加强自我保健,注意预防,保持主动,人人有机会,关键在自己。预防保健重在理解,贵在坚持,麻痹大意,后患无穷。

 

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